1.13. Rezidiv
Definitionsgemäß werden 4 verschiedene Arten von Rezidiven unterschieden.
1. das Lokalrezidiv
2. das lokoregionäre Rezidiv
3. das Thoraxwandrezidiv
4. die Fernmetastasierung (nicht Gegenstand dieses Kapitels)
Unter einem lokalen bzw. lokoregionären Rezidiv wird das Wiederauftreten der Brustkrebserkrankung nach abgeschlossener Primärtherapie im Bereich der ipsilateralen Brust, der ipsilateralen Thoraxwand inklusive der darüberliegenden Haut bzw. des ipsilateralen Lymphabstromgebietes (axillär, infra- bzw. supraklavikulär, parasternal) verstanden und meint damit auch das Thoraxwandrezidiv nach Brustablation.
1.13.1 Rezidivinzidenz
Lokale Rezidive treten nach brusterhaltender Operation mit konsekutiver Bestrahlung in 5–10 % auf; Thoraxwandrezidive in bis zu 20 %, Axillarezidive sind seltener. Das höchste Risiko für die Entwicklung eines Rezidivs findet sich in den ersten beiden Jahren nach der Erstoperation. Rezidive nach 5 Jahren sind selten.
Bei einem Viertel der Patientinnen geht eine Erkrankungsgeneralisation dem lokalen Rezidivgeschehen voraus; bei einem weiteren Viertel wird eine generalisierte Metastasierung gleichzeitig (in 5–10 %) oder in den Monaten danach diagnostiziert (Schmoor et al, 2000). Simultan auftretende regionale Rezidive finden sich in etwa 10 %.
1.13.2 Rezidivprognose
Der Erkrankungsverlauf nach einem Rezidiv wird durch die prognostischen Faktoren der Erkrankungserstmanifestation bestimmt. Ein kurativer Ansatz ist prinzipiell möglich. Für die Dauer des krankheitsfreien Überlebens sowie des Gesamtüberlebens ist allerdings der Zeitpunkt des neuerlichen Auftretens der Erkrankung von Relevanz. Frührezidive treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Primärtherapie auf und scheinen prognostisch ungünstiger zu sein; eine Kuration ist seltener möglich, Zweitrezidive sowie die Koexistenz von Fernmetastasen sind häufiger zu beobachten. Darüber hinaus sind Inflammation und Lymphangiose ungünstige Prognoseparameter.
1.13.3 Rezidivdiagnostik
Die Diagnostik der lokalen Erkrankungsprogression fällt in den Bereich der Nachsorge. Mit Inspektion und Palpation wird bereits häufig der Verdacht eines Rezidivgeschehens gestellt.Mammographie, Ultraschall und MRI der Brust dienen der Bestätigung des Verdachtes bzw. der Feststellung einer klinisch nicht zugänglichen suspekten Veränderung. Die Diagnosesicherung erfolgt histologisch durch Stanzbiopsie, Mammotomie oder Hautstanze. Die Früherkennung von lokalen und lokoregionalen Rezidiven ohne gleichzeitige Fernmetastasierung beeinflusst das Überleben günstig, womit der Diagnostik ein besonderer Stellenwert zuteil wird. Bei histologisch bestätigtem Rezidiv ist die Suche nach einer Fernmetastasierung im Sinne eines Stagings angezeigt.
1.13.4 Rezidivtherapie
Sofern Operabilität vorliegt, sollte die Exstirpation des Rezidivs als erste Behandlungsoption verstanden werden. Ist die Operation nicht durchführbar, gilt die Radiatio als Therapie der Wahl. Sie ist auch nach einer Operation indiziert, wenn die Brust nicht vorbestrahlt ist oder eine R0-Resektion nicht erzielt werden konnte. Eventuell kann aber auch bei anamnestischer Vorbestrahlung eine kleinvolumige Bestrahlung in Betracht gezogen werden.
Der Nutzen einer zusätzlichen systemischen Therapie ist nicht ausreichend belegt (Haylock et al., 2000). Im Einzelfall kann eine Chemotherapie bei ausgedehnten Thoraxwandrezidiven die lokale Kontrolle möglicherweise unterstützen. Eine R1-Resektion könnte als weitere Indikation diskutiert werden. Evidenz für die Anwendung einer „adjuvanten“ Chemotherapie nach Rezidiv liegt allerdings nicht vor.
Eine endokrine Therapie hormonrezeptorpositiver Tumoren scheint zumindest das erkrankungsfreie Intervall zu verlängern. In nur einer einzigen Studie wird selbiger Effekt durch Tamoxifen in Hinblick auf den Zeitraum bis zum Entstehen eines Zweitrezidivs beschrieben (mit TAM 12 % Rezidivrate, ohne TAM 33 %), bezüglich der Fernmetastasierung war kein Effekt zu erkennen (Borner et al., 1994). Als meist nebenwirkungsarme Therapie ist ihr Einsatz damit durchaus gerechtfertigt, auch wenn ein tatsächlicher Benefit für das Gesamtüberleben nicht bewiesen ist.
Therapie des Lokalrezidivs: Die Mastektomie ist zweifelsohne die sicherste Option, dem intramammären ipsilateralen Rezidiv der Brust entgegenzutreten. Trotzdem stellt die neuerliche Brusterhaltung eine gangbare Alternative dar, umso mehr,wenn das Rezidiv spät auftritt und negative Resektionsränder zu erwarten sind. Über den Nachteil des hohen Wiederholungsrisikos von ca. 30 % innerhalb von 5 Jahren muss die Patientin allerdings informiert werden. Die Entscheidung zu einer postoperativen lokalen Nachbestrahlung wird meistens durch die Tatsache einer bereits erfolgten Radiatio im Rahmen der Primärtherapie bestimmt; eine Bestrahlung nach Rezidivoperation sollte aber in jedem Fall zumindest in Erwägung gezogen werden.
Das Thoraxwandrezidiv ist eine Sonderform des lokalen Rezidivs, das sich in der Mehrzahl der Fälle als Knötchenbildung in der Haut oder Subkutis, meist im Nahbereich der Narbe, teils singulär, teils multipel manifestiert. Narbenrezidive sind dabei prognostisch günstiger anzusehen als Rezidive der Brustwand, die vom ursprünglichen Tumorsitz weiter entfernt liegen. Therapieziel ist immer die möglichst vollständige chirurgische Resektion des Tumors (Schmoor et al., 2000). Diese kann abhängig von der Rezidivgröße und -lokalisation eine großzügige Tumorresektion oder aber auch eine Brustwandexzision gegebenenfalls mit Lappendeckung erfordern. Eine postoperative Radiatio ist, wenn möglich, anzustreben. Im Falle einer R0-Resektion liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 40–60 %. In 30 % der Fälle sind Thoraxwandrezidive von lokoregionären Rezidiven begleitet.
Therapie des lokoregionären Rezidivs: Unter den lokoregionären Rezidiven haben isolierte Rezidive der Axilla die günstigste Prognose. Sie sind chirurgisch und/oder strahlentherapeutisch anzugehen. Ausgedehnten Rezidiven der Axilla oder Rezidiven der Klavikularregion bleibt häufig ob ihrer Ausdehnung oder Lokalisation ein operativer Therapieansatz verwehrt. Die Irradiation ist in solchen Fällen die Behandlungsmethode der Wahl.
Literatur:
1. Borner M., Bacchi M., Goldhirsch A., Greiner R., Harder F., Castiglione M., Jungi W. F., Thülimann B., Cavalli F., Obrecht J.P. First isolated locoregional recurrence following mastectomy for breast cancer: Results of a phase III multicenter study comparing systemic treatment with observation after excision and radiation. J Clin Oncol 1994; 12:2071-2077
2. Haylock B.J., Coppin C.M., Jackson J., Basco V.E.,Wilson K.S. Lokoregional first recurrence after mastectomy: prospective cohort studies with and without immediate chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46(2):355-362
3. Schmoor C., Sauerbrei W., Bastert G., Schumacher M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol 2000; 18(8):1696-1708