1.14. Brustaufbau
Durch die Zunahme von brusterhaltenden Operationsverfahren auf inzwischen über 70 % ist die Zahl der Brustrekonstruktionen, sei es mit Silikonimplantaten oder Expandern, sei es mit Lappenplastiken (Latissimus-dorsi- und TRAM-Lappen) zurückgegangen. Dennoch bleiben Brustrekonstruktionsverfahren nach Mastektomie weiterhin ein wichtiger Bestandteil der Wiederherstellungschirurgie der weiblichen Brust. Ein wichtiges Argument für die Rekonstruktion nach Mastektomie ist dabei der Wunsch nach Wiederherstellung des äußeren Körperbildes.Die Information über die Möglichkeit eines Wiederaufbaues sollte daher ein fester Bestandteil der präoperativen Aufklärung bei jenen Frauen darstellen, bei denen ein Brusterhalt nicht möglich ist.
1.14.1 Silikonprothetik
In Österreich werden praktisch ausschließlich Silikonprothesen verwendet. Diese können gelgefüllt sein oder mittels physiologischer Kochsalzlösung auffüllbar und damit volumenadaptierbar sein. Auch doppellumige Kochsalz/Silikongel-Prothesen werden als permanenten Expanderprothesen („Becker-Prothesen“) eingesetzt. Durch das Einsetzen derartiger Prothesen kann das Kochsalzreservoir postoperativ befüllt werden und somit eine Volumenzunahme erreicht werden. Zusätzlich entfällt der Austausch des primär implantierten Expanders gegen die endgültige Prothese, lediglich das Auffüllventil sollte nach etwa 6 Monaten entfernt werden. Allen Prothesen gemeinsam ist inzwischen die texturierte Oberfläche, welche die Rate von Kapselfibrosen in den letzten Jahren auf unter 4 % gesenkt hat.
Indikationen: Für die Brustrekonstruktion mit alloplastischen Prothesen eignen sich besonders Patientinnen, deren Gewebe weder bestrahlt noch zuvor operativ geschädigt worden ist. Den Vorteilen eines Aufbaus mittels Silikonprothese (kurze OPDauer, bei der normalerweise keine weiteren Narben entstehen) steht die Möglichkeit der Entstehung von Kapselfibrosen sowie Infektionen und Perforationen gegenüber. Prinzipiell ist eine sofortige („primäre“ oder „einzeitige“) Rekonstruktion die Methode der Wahl, die idealerweise mit einer hautsparenden („skin-sparing“) Mastektomie kombiniert werden kann.
Operationstechnik: Aus kosmetischen Gründen und zur Vermeidung von konstriktiven Kapselfibrosen sollten Silikonimplantate stets subpektoral gelegt werden. Um einen regelrechten Prothesensitz zu erreichen und eine symmetrische Submammärfalte zu gewährleisten, muss der kaudale Ansatz des M. pectoralis major häufig von der Thoraxwand abpräpariert werden, sodass laterale und kaudale Implantatteile nicht mehr muskulär bedeckt sind. In solchen Fällen ist auf einen ausreichend dicken Weichteilmantel über dem Implantat zu achten, um eine Perforation des Implantats durch die Haut zu verhindern. In den meisten Fällen ist es nicht möglich, bereits während der Erstoperation eine ausreichend große Implantattasche zu formen, um das definitive Silikonimplantat subpektoral zu positionieren. Dieses Problem kann durch die temporäre Implantation eines Expanders oder durch eine
Expanderprothese umgangen werden, die beide schrittweise über ein unter der Haut zu implantierendes Portsystem befüllt werden. Nach Erreichen einer ausreichend großen Muskel-Weichteil-Loge wird der Expander in einer weiteren Operation durch ein definitives Implantat ersetzt, während die Expanderprothese in situ verbleibt.
Häufig ist es aus Symmetriegründen notwendig, die kontralaterale Brust durch eine Mastopexie, evtl. in Kombination mit einer Reduktionsplastik anzupassen. Im Rahmen eines solchen Eingriffes kann auch eine Wiederherstellung der Brustwarze bzw. eine Tätowierung der Areola mamillae durchgeführt werden.
Komplikationen: Bei sachgerechter Implantation kommt es nur selten zu Komplikationen. Neben einer Protheseninfektion sowie den bei älteren Implantatmodellen häufigen konstriktiven Kapselfibrosen kann es bei von nicht ausreichend Weichteilgewebe ummantelten Prothesen auch zu einer Perforation der Prothese durch die Haut kommen.
1.14.2 M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik
Indikationen: Der M. latissimus dorsi bietet vielfältige Anwendungsmöglichkeiten bei Rekonstruktionsverfahren nach primären oder sekundären Mammaoperationen bei bestehender Diagnose eines Mammakarzinoms. Im Vordergrund der Indikation stehen dabei vor allem der Volumen- bzw. Substanzdefekt oder die Asymmetrie der Brust nach Segmentresektionen bzw. Quadrantenresektionen.Auf die Verwendung des gesamten Muskels kann dabei in vielen Fällen verzichtet werden, da die Volumendefekte in den meisten Fällen nicht sehr ausgedehnt sind. Anders stellt sich dies nach einer radikalen Mastektomie dar, wo der erweiterte myokutane Latissimus-Lappen zur Anwendung kommt. Hier können sowohl das Hautdefizit wie auch das Volumendefizit ausgeglichen werden. Grundsätzlich sollte auf den gleichzeitigen Einsatz und die Kombination eines Latissimus-Lappens mit einem Implantat verzichtet werden.
Operationstechnik: Eine präoperative Planung und Anzeichnung der Schnittführung mit entsprechender Fotodokumentation und umfassender Aufklärung der Patientin ist am Vortag der Operation am sinnvollsten.Die Operationstechnik ist – selbstverständlich in genauester Kenntnis der anatomischen Verhältnisse – eine grundsätzlich nicht sehr aufwändige bzw. komplizierte. Vor allem die Präparation und Schonung des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündels ist von großer Bedeutung. Bei der Verlagerung des Muskels muss darauf geachtet werden, dass der präparierte Gefäßstiel nicht knickt, um die Durchblutung des Muskels zu gewährleisten. Der Nervus thoracodorsalis wird vom Gefäßbündel abgelöst und in der Länge von ca. 1 cm reseziert, um unerwünschte Kontraktionen der rekonstruierten Brust bei körperlicher Aktivität zu vermeiden.
Komplikationen: Abgesehen von einer immer wieder auftretenden, längerdauernden Serombildung im Bereiche der Entnahmestelle des M. latissimus findet sich bei der M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik eine sehr geringe Komplikationsrate. Funktionelle Beeinträchtigungen sind selten, in nur 1 % der Fälle treten Lappenverluste auf.
1.14.3 Gestielte oder freie myokutane Unterbauch-Lappenplastik (TRAM)
Indikationen: Gegenüber der M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik bedeutet jede Art der Unterbauch-Lappenplastik eine außerordentlich aufwändige und komplexe Operation. Die häufigste Indikation für den TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) ist die radikale Mastektomie.Die Operation erfolgt im Rahmen einer sofortigen oder sekundären Rekonstruktion. Häufig, besonders bei Problemfällen, kommt die Unterbauch-Lappenplastik nach Rekonstruktionen mit Fremdgewebe, d.h. Implantaten, erfolglosen anderen rekonstruktiven Techniken oder aber bei Brustwandrezidiven zum Einsatz. Aufgrund der Tatsache, dass besonders bei der Unterbauch-Lappentechnik die Durchblutungssituation des Lappenstiels von größter Bedeutung ist, müssen die individuellen Risikofaktoren der Frau (z. B. Diabetes, Rauchen, Adipositas, Voroperationen) beachtet werden.
Operationstechnik: Auch bei der Unterbauch-Lappenplastik ist eine am Vortag durchzuführende Anzeichnung der Schnittführung, entsprechende Fotodokumentation und nochmalige Information der Patientin über mögliche Komplikationen oder unerwartete Abweichungen des ursprünglich ins Auge gefassten Operationsergebnisses von größter Bedeutung. Die präoperative Überprüfung der Position der Perforatoren mittels Ultraschall-Dopplertechnik ist unverzichtbar. Um eine Verkürzung der bei dieser Lappentechnik unvermeidbaren langen Operationszeit zu erreichen, ist der Einsatz von zwei OP-Teams wünschenswert. Nach Präparation des TRAM kümmert sich ein Team um den Verschluss des Bauchwanddefektes, das andere um die Einpassung des Lappens in der Brustregion. Unabdingbar beim freien TRAM sind entsprechende mikrochirurgische Kenntnisse des Operateurs und die Verwendung eines Operationsmikroskops.
Komplikationen: Funktionelle Beeinträchtigungen treten vor allem durch das Risiko von Bauchwandhernien auf, aus diesem Grund wird häufig ein nicht resorbierbares Netzimplantat eingenäht. Der Verlust des TRAM aufgrund mangelnder oder sekundär nicht mehr gesicherter Durchblutung durch ein thrombosiertes Anschlussgefäß oder eine Knickung des Gefäßstiels ist ein eher seltenes Ereignis, vor allem in den lateralen Anteilen des Lappens können allerdings öfter Teilnekrosen mangels entsprechender Durchblutung entstehen.
1.14.4 Weitere Rekonstruktionsverfahren mit Eigengewebe
- DIEP-Lappenplastik (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)
- freier fasziokutaner Infragluteallappen
- freie obere Glutaeus-Lappenplastik
- freie myokutane Gracilis-Lappenplastik
Literatur:
1. Allen R.J.,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg 1994; 32:32-38
2. Dayhim F.,Wilkins E.G. The impact of Pfannenstiel scars on TRAM flap complications. Ann Plast Surg 2004; 53:432-435
3. German G., Steinau H.U. Breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1996; 97:519-526
4. Heller L., Feledy J.A. Chang D.W. Strategies and options for free TRAM flap breast reconstruction in patients with midline abdominal scars. Plast Reconstr Surg 2005; 116:753-759
5. Holmström H.The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction: an experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg 1979; 13:423-437
6. McCraw J., Papp C.The fleur-de-lis autogenous Latissimus dorsi myocutaneous flap breast reconstruction. Presented before the Annual Meeting of the American Association of Plastic Surgeons 1989, Scottsdale, AZ
7. McCraw J., Papp C.The fleur de lis autogenous Latissimus breast reconstruction. In: Hartrampf C. (ed). Breast reconstruction with living tissue. 1991, Raven, New York