1.3. Klinische Symptomatik
Vor dem Einsatz der Brustkrebs-Früherkennungsuntersuchungen waren klinische Zeichen – ob nun lokal durch den Tumor oder distant durch Metastasen bedingt – einziger Hinweis auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms. Durch Mammographie sowie Sonographie, die im Rahmen der Früherkennung das Karzinom eben vor dem Auftreten von Symptomen vermuten lassen können, und auch Sensibilisierung der Bevölkerung für Brustgesundheit sind primär fortgeschrittene Mammakarzinome heutzutage selten.
Suspekte Veränderungen: Generell kann jede Frau aufgrund 3 verschiedener klinischer Zeichen bzw. deren Kombinationen Verdacht schöpfen, an Brustkrebs erkrankt zu sein und daher den Facharzt aufsuchen: optische Veränderung der Brust, palpable Veränderung der Brust sowie Mammasekretion:
- Optische Veränderungen der Brust, die auf ein Karzinom hindeuten, sind Retraktionen,ein lokales Abflachen der Brustkontur, die Vergrößerung oder Verkleinerungeiner Brust im Gegensatz zur anderen, generell die Asymmetrie und die Veränderungder Hautfarbe. Diese klinischen Zeichen können vor allem dann gut und früherfasst werden, wenn die Frau unter Beobachtung der Brust die Position der Arme verändert (Coleman E. A. et al., 2001). Allerdings muss betont werden, dass die reine Inspektion in einem nur kleinen Prozentsatz zur Entdeckung von Mammakarzinomen beiträgt. Ältere Arbeiten aus dem Jahre 1982 bzw. 1990 konnten zeigen, dass nur 4–13 % der Karzinome durch optische Veränderungen – vor allem Mamillenretraktion,Mamillenveränderung, geschwollener Arm, Veränderung der Brustformsowie Ulzerationen – suspiziert wurden (Mahoney L. et al., 1982; Day P. J. et al.,1990).
- Palpable Veränderungen: Durch Palpation alleine, sowohl im Sinne der klinischenUntersuchung beim Facharzt als auch durch die Brustselbstuntersuchung, können 4,6–5,7 % der Mammakarzinome diagnostiziert werden (Bancej C. et al., 2003). Palpatorisch abgrenzbar und somit als Tumor einzustufen ist, bei ausreichender Größe, jegliches diskrete Areal der Brust, welches sich in der Konsistenz vom umliegenden Brustdrüsengewebe unterscheidet. Liegt eine schlecht verschiebliche, gar fixierte, derbe Raumforderung vor, muss von einer hohen Karzinomwahrscheinlichkeit ausgegangen werden. Entscheidend für die Detektion eines Brusttumors mittels Palpationist in erster Linie die Größe, wobei Karzinome unter 0,5 cm in der Regel nicht entdeckt werden können. Durch den trainierten Facharzt können 94 % der 1 cm großen Mammakarzinome, aber nur 4 % der 0,3 cm großen Tumoren palpiert werden (Fletcher S.W. et al., 1985). Weiters entscheiden die Brustdichte und somit auch der Menopausenstatus sowie die Lage des Tumors (oberflächlich vs. tief ) über die Detektierbarkeit der Karzinome mittels Tastuntersuchung. Im Rahmen der Palpation durch den Gynäkologen kann aber nicht nur ein Karzinom suspiziert werden, sondern viel mehr kann und soll die Patientin vor oder nach dieser klinischen Untersuchung über weitere, weitaus effizientere Früherkennungsmaßnahmen aufgeklärt werden und ggf. der Mammographie zugewiesen werden.
- Mamillensekretion ist für ungefähr 5 % der Brustbeschwerden verantwortlich. Siekann per se als benigne eingestuft werden, wenn das Sekret bilateral bzw. nichtspontan(nach Brustmanipulation) sowie aus mehreren Gängen austritt und dieFarbe von weiß über grün nach braun/schwarz reicht (Miller W. R. et al., 1994). Ursachenfür die „benigne Sekretion“ können physiologischer (manuelle Stimulation,peripartale Periode), pathologischer (Prolaktin produzierendes Hypophysenadenom, primärer Hypothyreoidismus), pharmakologischer (Psychopharmaka, Opiate,Antihypertensiva) oder idiopathischer Natur sein. Die Mammillensekretion wird alspathologisch eingestuft, wenn sie spontan, unilateral auftritt, nur einen Gang betrifft und das Sekret klar, serös, serosanguinös (pink) oder blutig ist (Leis H. P. jr.,1989). Im Allgemeinen weist die Mamillensekretion eine benigne Ätiologie auf, allerdings konnte gezeigt werden, dass bei 9,3–21,3 % der Frauen mit pathologischer Sekretion ein Mammakarzinom zugrunde liegt (King T.A. et al., 2000). Weiters wurde berichtet, dass ein erhöhtes Karzinomrisiko bei Mamillensekretion und palpabler Raumforderung der Brust besteht (Carty N. J. et al., 1994). Eine weiterführendeAbklärung mit Zytologie sowie Mammographie und ggf. Sonographie ist grundsätzlich zu empfehlen. Eine Galaktographie ist vor allem bei spontaner,pathologischer Sekretion aus einem Gang indiziert.
Prinzipiell gilt, dass vor allem die jeweils einseitige Veränderung die Vermutungsdiagnose Brustkrebs nahe legt.
Sonderform inflammatorisches Mammakarzinom: Das inflammatorische Mammakarzinom (IBC) zeichnet sich durch ein junges Erkrankungsalter, eine rasche Progressionund eine kurze Überlebenszeit aus (Hance K.W. et al., 2005). Das klinische Erscheinungsbild wurde erstmalig im Jahr 1814 durch Sir Charles Bell als „a purplecolor on the skin over the tumor accompanied by shooting pain“ beschrieben. Die ersten klinischen Zeichen eines IBC stellen sich als Erythem eines Teiles der Brust inzunächst pinker Farbe dar, wobei sich diese rasch in dunkles Rot oder Violett ändert und diffus meist mehr als ein Drittel der gesamten Brust betrifft. Gleichzeitig kommt es durch Tumorblockade von Lymphgefäßen zu einer raschen Volumenzunahme der Brust, oft auf das 2–3-Fache innerhalb weniger Wochen. Das Lymphödem kann auch zur Ausbildung der bekannten „Peau d’orange“ führen. Der von Sir Charles Bell beschriebene Schmerz fehlt allerdings zumeist. Bei der klinischen Untersuchung fallenin 55–85 % der Fälle bereits axilläre Lymphknotenvergößerungen im Sinne von Metastasen auf (Walshe J. M. et al., 2005). Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind vor allem die Mastitis bzw. der Abszess, die Leukämie, das Lymphom, die Strahlenmastitis, Herzinsuffizienz (kann ebenfalls zur unilateralen Brustvergrößerung führen) und eine Reihe seltener Erkrankungen.
Literatur:
1. Bancej C.,Decker K., Chiarelli A., Harrison M.,Turner D., Brisson J. Contribution of clinical breast examination tomammography screening in the early detection of breast cancer. J Med Screen 2003; 10 (1):16-212.
2. Carty N.J., Mudan S.S., Ravichandran D., Royle G.T.,Taylor I. Prospective study of outcome in women presenting with nipple discharge. Ann R Coll Surg Engl 1994 Nov; 76(6):387-93.
3. Coleman E.A., Heard J.K. Clinical breast examination: an illustrated educational review and 3. update. Clin Excell Nurse Pract 2001 Jul; 5(4):197-2044.
4. Day P.J., O’Rourke M.G. The diagnosis of breast cancer: a clinical and mammographic comparison.Med J Aust 1990Jun 18; 152(12):635-95.
5. Fletcher S.W., O’Malley M.S., Bunce L.A. Physicians’ abilities to detect lumps in silicone breast models. JAMA 1985 Apr 19; 253(15):2224-86.
6. Hance K.W., Anderson W.F., Devesa S.S., Young H.A., Levine P.H. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the National Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005 Jul 6; 97(13):966-757.
7. King T.A., Carter K.M., Bolton J.S., Fuhrman G.M. A simple approach to nipple discharge. Am Surg 2000 Oct;66(10):960-58.
8. Leis H.P. Jr. Management of nipple discharge. World J Surg 1989 Nov-Dec; 13 (6):736-429. Mahoney L., Csima A. Efficiency of palpation in clinical detection of breast cancer. Can Med Assoc J 1982 Oct 15;127(8):729-3010.
10. Miller W.R., Ellis I.O., Sainsbury J.R., Dixon J.M. ABC of breast diseases. Prognostic factors. BMJ 1994 Dec 10;309(6968):1573-611.
11. Walshe J.M., Swain S.M. Clinical aspects of inflammatory breast cancer. Breast Dis 2005–2006; 22:35-44