I. Mammakarzinom

1.5.1 Allgemeine Anforderungen zur histologischen Untersuchung

Für alle Präparate ist die Ischämiezeit möglichst kurz zu halten und soll im Idealfall 10 Minuten nicht übersteigen, um einen möglichst optimalen Erhaltungszustand und eine möglichst gute Beurteilbarkeit des Gewebes zu gewährleisten. Außerdem führt eine verlängerte Ischämiezeit zu einem Abbau von DNA bzw. RNA und einer Denaturierung von Proteinen, wodurch die Untersuchung wesentlicher molekularpathologischerParameter entscheidend beeinflusst werden kann. Bei einem verlängertenTransportweg von mehr als 10–15 Minuten ist eine Kühlung (z. B. durch Transport in einem isoliertem Behälter mit Eis) empfehlenswert. Idealerweise sollten alle Operationspräparate in unfixiertem und intaktem (nicht eingeschnittenem) Zustand an die Pathologie eingesandt werden. Dadurch sind eine eventuell erforderliche intraoperative Untersuchung, die Asservierung von unfixiertem Gewebe für die Tumorbank,die Markierung der Resektionsflächen mittels Farbe und die rasche und sachgemäße Fixierung gewährleistet.
Sollte eine Fixierung des Präparats durch den Operateur erforderlich sein, so muss diese unter Verwendung von phosphatgepuffertem Formalin in adäquater Konzentrationerfolgen. Biopsien sind immer sofort in phosphatgepuffertem Formalin zufixieren. Die Fixierungszeit muss in allen Fällen mindestens 12 Stunden und soll maximal 48 Stunden betragen. Dies ist unabdingbare Voraussetzung für eine verlässliche Bestimmung molekularpathologischer Faktoren wie z. B. der Steroidhormonrezeptoren und des HER2-neu (Wolff A. C. et al., 2007).
Die Herstellung der pathologisch-radiologischen Korrelation ist unerlässlich. Daher ist in jedem Fall das Mammographiebild bzw. das Präparatradiogramm als Orientierungshilfe für den Pathologen zur Kontrolle der Entfernung der Zielläsion zur histologischen Untersuchungmitzusenden oder die Korrelation im Rahmen des Tumorboards herzustellen.

1.5.2 Präoperative Diagnostik

1.5.3 Diagnostik von Operationspräparaten

Orientierung des operativen Präparates: Jedes entfernte Gewebe muss mit Angabe der Seite der Brust eingesendet werden und mittels Fadenmarkierung (mindestens 3 Fäden) orientiert sein.

Beispielsweise:

• lange Fadenmarkierung zentral (mammillenwärts)
• kurze Fadenmarkierung peripher (unter Angabe der Richtung, z. B. kranial, medialetc.)
• doppelte Fadenmarkierung Richtung Haut (ventral) oder M. pectoralis (dorsal)

Zustand des Präparates:

• anzustreben ist ein Resektat, d. h. die Läsion in einem Stück operativ zu entfernen
• das Präparat ist keinesfalls einzuschneiden
• allfällige Nachresektate sind zweifelsfrei durch Fäden so zu markieren, dass klarist,wo der neue Resektionsrand liegt (z. B. Fadenmarkierung an der Seite der neuen Resektionsfläche)
• die Farbstoffmarkierung sämtlicher Präparate und Resektionsränder erfolgt durch den Pathologen

Resektionsrand: Der Abstand des Karzinoms zum Resektionsrand ist exakt unter Angabe von Millimetern zu definieren. Das bezieht sich auf invasive und nicht-invasive Karzinome. Die Messung ist makroskopisch und/oder mikroskopisch zulässig.

1.5.4 Intraoperative Diagnostik

Die intraoperative Gefrierschnittdiagnostik ist bei palpablen Läsionen ≥ 1 cm verlässlich anwendbar. Insgesamt beträgt die Sensitivität 90 % und die Spezifität 97 %. Diskrepanzen zwischen Gefrierschnittdiagnostik und nachfolgender Diagnostik im Paraffinschnitt betragen bezüglich Dignität und Typisierung der Läsion 1 bis 2 % und stellen vor allem falsch-negative intraoperative Diagnosen dar. Die Einführung von präoperativer Diagnostik durch CNB und VANB hat zu einer deutlichen Reduktion der intraoperativen Gefrierschnittdiagnostik geführt. Die Gefrierschnittuntersuchung bleibt jenen Fällen vorbehalten, in denen eine präoperative CNB/VANB technisch unmöglich war oder eine unklare Diagnose erbracht hat.
Sie muss in allen Fällen von nicht-palpablen Tumoren oder bei Mikrokalk in der Mammographie ohne Herdbefund unterlassen werden. Sie kann auch für die Diagnostik von Sentinel-Lymphknoten angewendet werden, wenn dies eine unmittelbare Auswirkung auf die operative Therapie darstellt. Die Treffsicherheit liegt hierbei zwischen 79 und 98 %. Vor allem sind falsch-negative Diagnosen möglich.
Die intraoperative Schnittrandbeurteilung mit Hilfe der Gefrierschnittdiagnostik wird breit angewendet. Allerdings beträgt die Sensitivität hierfür nur 86 % und die Spezifität 83 %. Das wird auf Probleme bei der Gefrierschnittverarbeitung von fettreichem Parenchym und auf nur kleine intraduktale Tumoranteile am Schnittrand zurückgeführt, die im Sinn eines Sampling-Errors im Gefrierschnitt nicht enthalten sind.
Letztendlich bleibt es dem Pathologen überlassen, ob er im Rahmen der intraoperativen Untersuchung Gewebe für einen Gefrierschnitt verwendet oder es bei einer makroskopischen Beurteilung belässt. Im Einzelfall ist eine gute Kommunikation  zwischen Operateuren und Pathologen Grundlage für einen reibungslosen Ablauf.

Vorgehen bei nicht-palpablen Läsionen und intraduktalem Karzinom (DCIS): Ein eintraoperative Diagnostik muss wegen der in der Literatur beschriebenen hohen Fehlerrateunter bleiben. Im Idealfall ist das Präparat intraoperativ an die Pathologie zu senden, um eine adäquate Markierung der Resektionsränder vorzunehmen. Zur Herstellung der in diesen Fällen besonders wichtigen pathologisch-radiologischen Korrelation ist in jedem Fall das Mammographiebild/Präparatradiogramm als Orientierungshilfe für den Pathologen zur Kontrolle der Entfernung der Zielläsion zur histologischen Untersuchung mitzusenden. Die Einbettung soll topographisch orientiert, idealerweise in Serie erfolgen, um die Ausdehnung einer In-situ-Läsion in der dritten Dimension bestimmen zu können.

1.5.5 Operationspräparate nach neoadjuvanter Therapie

Voraussetzung für die adäquate histologische Beurteilung von Operationspräparaten nach neoadjuvanter Therapie ist die radiologische Markierung der Lokalisation des ursprünglichen Tumorsitzes. Zusätzlich ist eine Angabe über Uni- bzw. Multifokalitätdes Tumors erforderlich. Besonders Fälle mit kompletter Tumorremission sind histologisch schwierig zu beurteilen. Da jedoch gerade die komplette Remission einen prognostischgünstigen Faktor darstellt, ist die Markierung des Tumorsitzes zur adäquatenhistologischen Beurteilung unbedingt erforderlich. In der Regel ist das Tumorbettkomplett in Paraffin einzubetten, idealerweise das gesamte Präparat in Serie. Das Ansprechen des Karzinoms auf die neoadjuvante Therapie soll nach einem der publizierten Schemata beurteilt werden. Die European Working Group for Breast Screening Pathology empfiehlt das Schema von Pinder (Pinder S. et al., 2007). Danach wird eine residuale intraduktale Tumorkomponente der Gruppe der kompletten Response zugeordnet. Zusammenfassend sollen folgende Faktoren im histologischen Befundenthalten sein:

• Vorhandensein von invasivem und/oder In-situ-Karzinom
• histologischer Tumortyp des residualen invasiven Karzinoms
• Tumorgröße des residualen invasiven Karzinoms und Größe des fibrotischen Nidus
• Therapieeffekt am invasiven und In-situ-Karzinom
• Vorhandensein oder Fehlen von Multifokalität des Karzinoms
• Beurteilung der Therapieresponse nach publiziertem Schema
• Abstand zum Resektionsrand in mm
• pathologisches Tumorstadium – ypT nach UICC
• Anzahl der entfernten und der befallenen Lymphknoten –ypN nach UICC

Tumorgrad, Steroidhormonrezeptoren und HER2-neu sind vorzugsweise am Gewebeder prätherapeutischen Biopsie zu bestimmen, eine Wiederholung am Operationspräparat ermöglicht die exakte Typisierung des Residualtumors.

1.5.6 Anforderungen an den histopathologischen Tumorbefund

Die histologische Klassifikation von Läsionen der Mamma erfolgt nach den derzeit gültigen
Kriterien gemäß „WHO Classification of the Breast and Female Genital Organs“3.
Im Befund sind immer folgende Kriterien anzugeben:

• histologischer Tumortyp/invasives bzw. intraduktales Karzinom
• Tumorgrading
  - nach Elston und Ellis bei invasiven Karzinomen
  - nukleärer Tumorgrad bei intraduktalen Karzinomen
• eine allfällige extensive intraduktale Tumorkomponente (EIC)
• Tumorgröße in mm (Durchmesser der invasiven Tumorkomponente und des gesamten Tumors inklusive EIC)
• pathologisches Tumorstadium – pT nach UICC
• Abstand zum Resektionsrand in mm
• Lymph- und Blutgefäßinvasion
• Steroidhormonrezeptoren (Östrogen- und Progesteronrezeptor nach anerkanntem semiquantitativen Graduierungsschema)
• HER2-neu-Status mittels Scoring bzw. ISH-Test (FISH/SISH/CISH) nach den ASCO/CAP-Guidelines bei invasiven Karzinomen
• Stellungnahme zum Vorhandensein von Mikrokalk
• bei Multizentrizität Zahl der Herde und Abstand der Herde zueinander
• Anzahl der entfernten und der befallenen Lymphknoten – pN nach UICC
• bei Sentinel-Lymphknoten-Biopsien Beurteilung nach der TNM-KlassifikationUICC 2002 unter Angabe von (sn) und Berücksichtigung der Kriterien für isolierte Tumorzellen (pN0 i– oder pN0 i+)

Zur Qualitätssicherung der pathohistolgischen Aufarbeitung von Mammapräparaten: siehe Qualitätsstandards „Mamma“ der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie www.pathology.at.
Eine regelmäßige Teilnahme an externen Ringversuchen zur Qualitätssicherung der Bestimmung molekularpathologischer Parameter (Steroidhormonrezptoren undHER2-neu) in international anerkannten Organisationen (UKNEQAS, NORDIQC) ist empfehlenswert.

Literatur:

1. Perry N., Broeders M., de Wolf C. European Guidelines für Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2006. Chapter 6a and 6b. Fourth Edition. bookshop.europa.eu
2. Pinder S.E., Provenzano E., Earl H., Ellis I.O. Laboratory handling and histology reporting of breast specimens from patients who have received neoadjuvant chemotherapy. Histopathology 2007; 50(4):409-17
3. Tumors of the Breast and Female Genital Organs,WHO 2003.www.iarc.fr/who-bluebooks
4. Wolff A.C., Hammond M.E., Schwartz J.N. et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer. Arch Pathol Lab Med 2007; 131:18-43