I. Mammakarzinom

1.6.1 Chirurgische Therapie bei invasivem Mammakarzinom

Die brusterhaltende Therapie des Mammakarzinoms (BET) ist heute der Goldstandard in der operativen Therapie des Mammakarzinoms. Bei dieser Operationsform wird entweder der Tumor mit einem umgebenden Saum gesunden Gewebes (mind. 0,5 cm) oder ein Segment der Brust oder ein Quadrant der Brust entfernt.
Nur wenige Indikationen verbleiben für eine modifiziert radikale Mastektomie (ME), eine Operation, bei der das gesamte Brustdrüsengewebe, Brustwarze und Areola mammae entfernt werden, der Musculus pectoralis major und minor aber belassen werden:

• mehrere Mammakarzinomherde in verschiedenen Quadranten der Brust
• inflammatorisches Mammakarzinom
• ungünstige Relation Tumorgröße zur Brust
• Wunsch der Patientin
• Unmöglichkeit einer postoperativen adäquaten Strahlentherapie

Unter Beachtung dieser Indikationen können in Österreich an dafür ausgewiesenen Brustzentren 70–80 % der invasiven Mammakarzinome brusterhaltend operiert werden. Alle Langzeitstudien zum Vergleich der brusterhaltenden Operation der BET und der ME haben gezeigt, dass kein Unterschied bzgl. des Gesamtüberlebens besteht.
Bei BET ist das Risiko eines Lokalrezidivs höher als bei einer ME. Dieses Risiko kann weitgehend minimiert werden durch eine Operationstechnik, die einen freien Schnittrand erzielt, und durch eine konsequente postoperative Strahlentherapie. Es ist daher unbedingt erforderlich, den gesamten Tumor mit freiem Schnittrand möglichst weit im Gesunden zu entfernen und,wenn dies nötig ist, sowohl intraoperativ als auch in einem zweiten Operationsvorgang eine Nachresektion vorzunehmen. Der Operateur muss zu diesem Zweck das Präparat für den Pathologen genauestens kennzeichnen und die Lage in der Brust orientieren.
Durch eine neoadjuvante Chemotherapie oder endokrine Therapie kann die Rate der BET-Operationen weiter gesteigert werden. Eine adjuvante systemische Therapie kann zwar ebenfalls das Rezidivrisiko in der Brust vermindern, ersetzt aber eine sorgfältige und adäquate operative Vorgangsweise auf keinen Fall.
Die operative Technik besteht in der Schnittführung entlang der Hautspaltlinien, submammär oder periareolär. Es muss immer der kürzeste Weg zum Tumor gefunden werden.
Defektbildungen in der Brust lassen sich durch lokale Lappenplastiken kosmetisch weitgehend ausgleichen bei richtiger Indikationsstellung zur Operation. Bei kleinen nicht-tastbaren Veränderungen in der Brust wird vor der Operation eine Markierung des suspekten Areals mit Drahthäkchen vorgenommen. Die Markierung erfolgt entweder radiologisch oder unter Ultraschallführung.

1.6.2 Chirurgische Therapie bei duktalem Carcinoma in situ (DCIS)

Durch die immer weiter verbreiteten Früherkennungsmaßnahmen und Screeningmaßnahmen beim Mammakarzinom wird das duktale Carcinoma in situ immer häufiger entdeckt.
In Brustzentren machen DCIS bereits ca. 15–20 % des Krankengutes aus.
Die operative Behandlung des duktalen Carcinoma in situ (DCIS) besteht in der lokalen Exzision des suspekten Areals mit möglichst freiem Schnittrand und gesundem Gewebe von mindestens 0,5 cm.
Bedingt durch die Größe und das Auftreten von DCIS in verschiedenen Quadranten der Brust ist es in relativ vielen Fällen notwendig das Brustdrüsengewebe gesamt in Form einer ME zu entfernen. Oft ist bei Re-Exzision intraoperativ und auch nach
einem zweiten Operationsschritt kein freier Schnittrand zu erzielen.
Die ME kann in vielen Fällen sehr hautschonend durchgeführt werden, d. h. nur wenig Haut muss reseziert werden.
Eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (Wächterlymphknoten-Biopsie) bei DCIS ist vor allem bei einer Ausdehnung des DCIS von mehr als 5 cm unbedingt zu empfehlen. Auch beim DCIS ist die adjuvante Nachbestrahlung unverzichtbarer Bestandteil des operativen Gesamtkonzepts.

1.6.3 Chirurgische Therapie bei lobulärem Carcinoma in situ (LCIS)

Das lobuläre Carcinoma in situ stellt eine Präkanzerose dar und wird auch als solche eingestuft. Sie ist mit einem erhöhten Risiko des Auftretens eines lobulären Karzinoms verbunden. Das LCIS wird mit einer lokalen Exzision entfernt, eine Nachbestrahlung ist nicht erforderlich.Auch eine ME ist nicht indiziert, es sei denn, es besteht der ausdrückliche Wunsch der Patientin im Sinne einer prophylaktischen Maßnahme.

1.6.4 Axilladissektion

Die Axilladissektion beim Mammakarzinom dient in erster Linie dem Staging, eine kurative Funktion hat sie nicht. Bei einer vollständigen Axilladissektion wird heute in der Regel der Level I und II disseziert, d. h. die Lymphknoten bis zum Ansatz des Musculus pectoralis minor. Der Level III wird nur in Ausnahmefällen und bei exzessivem Lymphknotenbefall disseziert. Erfreulicherweise nehmen durch Früherkennung die kleinen Karzinome deutlich zu und es ist in vielen Fällen damit zu rechnen, dass kein Lymphknotenbefall besteht.
Aus diesem Grund wurde die so genannte Wächter-Lymphknoten-Technik entwickelt. Es werden dabei die Lymphknoten entweder mit ⁹⁹Technetium oder Patentblau markiert und durch einen meist getrennten Schnitt in der Achselhöhle aufgesucht. An vielen Zentren wird auch die Kombination beider Methoden durchgeführt.
Ist der Sentinel-Lymphknoten (SLN) nicht tumorbefallen, was intraoperativ festgestellt werden kann, so wird auf die vollständige axilläre Dissektion verzichtet. Dies ist mit einer deutlich verringerten Morbidität im Bereich des Armes und der Axilla für die Patienten verbunden und ein großer Vorteil. Die Injektion des Farbstoffes oder des ⁹⁹Technetium kann dabei entweder periareolär erfolgen oder auch peritumoral. Die Wächter-Lymphknoten-Biopsie ist eine nunmehr gut erprobte sichere Methode, die in mehr als 95 % der Fälle ein richtiges Staging der Axilla ermöglicht.
Durch die Publikation der Z0011-Studie wird die Wertigkeit der Axilladissektion auch bei vorliegendem Befall des Sentinel-Lymphknotens nunmehr kritisch hinterfragt. 
Nach Vorliegen der Ergebnisse dieser Studie sind jene Patientinnen, bei denen auf die axilläre Dissektion bei positivem SLN verzichtet werden kann, deutlicher definiert. Voraussetzung für diese Entscheidung ist aber eine Vorstellung in einer interdisziplinären Tumorkonferenz. Nach ausführlicher Aufklärung der Patientinnen, basierend auf den Daten von Giuliano et al. (JAMA 2011), kann bei Vorliegen der folgenden Kriterien auf eine Axilladissektion verzichtet werden: 

• T1 und T2 (Tumordurchmesser unter 5 cm)
• klinisch negative Lymphknoten
• max.1–2 pos. SLN im HE-Schnitt
• kein Kapseldurchbruch  

Aufgrund einer insuffizienten Datenlage bleibt die Axilladissektion weiterhin notwendig bei Vorliegen der folgenden Tumorparameter:

• T3 und T4
• klinisch positive Lymphknoten
• Kapseldurchbruch des SLN
• mehr als 2 positive SLN
• Mastektomie
• Zustand nach neoadjuvanter Chemotherapie
• Kontraindikation gegen Strahlentherapie
• Kontraindikation gegen systemische Therapie

Aufgrund der fehlenden Information bezüglich der Anzahl der positiven Lymphknoten, die man bei Vorliegen eines positiven SLN durch eine nachfolgende axilläre Dissektion erhalten hätte, erhalten bezüglich der Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie die bisher bekannten klinikopathologischen Parameter Ki67, HER2 neu, ER, PR und Grading eine zunehmend Bedeutung. Besondere Vorsicht ist weiterhin bei jungen Patientinnen mit hormonrezeptornegativen niedrig differenzierten Karzinomen geboten, die ein erhöhtes Rezidivrisiko zeigen. Bei diesem Patientenkollektiv sollte nach wie vor eine axilliäre Dissektion diskutiert werden.  

Literatur:

1. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347:1233-1241
2. Mansel R.E., Fallowfield L., Kissin M., Goyal A., Newcombe R.G.,Dixon J.M., Yiangou C., Horgan K., Bundred M., Monypenny I., England D., Sibbering M., Abdullah T.I., Barr L., Chetty U., Sinnett D.H., Flessig A., Clarke D., Ell P.J. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC trial. Journal Natl Cancer Inst 2006; 98:599-609
3. Meric-Bernstam F. Breast conservation in breast cancer: surgical and adjuvant considerations. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004; 16:31-36
4. Sakorafas G.H., Farley D.R., Peros G. Recent advances and current controversies in the management od DCIS of the breast. Cancer Treatment Reviews 2008; 34:483-497
5. Sakorafas G.H., Peros G. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: what a physician should know, a decade after its introduction in clinical practice. Europ J of Cancer Care 2007; 16:318-321
6. Veronesi U., Cascinelli N.,Mariani L. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347:1227-1232