Die Leitlinien zur Strahlentherapie des Mammakarzinoms wurden seitens einer Expertengruppe „Mammakarzinom“ der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) unter österreichischer Mitwirkung überarbeitet. Dieses Update ist in Ergänzung zur S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft verfasst worden, die ihrerseits durch ein interdisziplinäres Gremium im März 2007 überarbeitet worden war.
Die Abstracts zu Teil 1:RT nach brusterhaltender Therapie und Teil 2: Radiotherapie nach Mastektomie sind in Deutsch angeführt, die Originalarbeiten sind in englischer Sprache in „Strahlentherapie Onkologie“ publiziert 1, 2. Die Empfehlungen zu Indikationsstellungen, Zielvolumen-Wahl und Durchführung der Bestrahlung stellen einen auch in Österreich praktizierten Standard dar und sind deshalb in ihrer überwiegenden Mehrheit als Leitlinienrahmen akzeptabel. Die in den Leitlinien genannten Dosierungsschemata sind als Rahmenempfehlungen zu verstehen, Varianzen in der Wahl von Einzel- und Gesamtdosierungen zur Erreichung von Bio-Äquivalenzdosen sind absolut zulässig.
1.7.1 Radiotherapie nach brusterhaltender Therapie
Methodik: Es wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, die sämtliche neuen
Metaanalysen und randomisierte Studien, die neue Gesichtspunkte gegenüber 2006 erbrachten, sowie Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften in die Bewertung von Therapieindikationen einbezog und sich an den Kriterien evidenzbasierter Medizin orientierte. In Ergänzung zu den eher generellen Statements der Deutschen Krebsgesellschaft fanden spezielle radiotherapeutische Fragestellungen besondere Berücksichtigung. Die vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation. Technik, Zielvolumen-Definition und Dosierung
werden im Detail beschrieben.
Ergebnisse: Die postoperative/adjuvante Bestrahlung senkt die okalrezidivrate. Je ausgeprägter diese Reduktion ist, umso mehr verbessert dies die Überlebensrate: 4 verhinderte Lokalrezidive vermeiden einen tumorbedingten Todesfall. Dieser Effekt ist altersunabhängig. Eine zusätzliche Boostbestrahlung senkt die Lokalrezidivrate signifikant, wobei dieser Effekt auch bei Frauen > 50 Jahre nachgewiesen wurde (Hazard-Ratio 0,59). Beim DCIS betrug die Lokalrezidivrate ohne Strahlentherapie auch bei Vorliegen günstiger Faktoren 2,4 % pro Patientenjahr; eine entsprechende Studie wurde deshalb aus ethischen Gründen vorzeitig beendet. Für die Teilbrustbestrahlung
liegen noch keine Langzeitergebnisse vor, die eine endgültige Bewertung
erlauben.
Schlussfolgerung: Weiterhin ist nach brusterhaltender Operation eines invasiven Mammakarzinoms die postoperative/adjuvante Bestrahlung der gesamten Brust unverzichtbarer Bestandteil des multimodalen Therapiekonzepts. Die Indikation zur Boostbestrahlung sollte großzügiger gestellt werden und nicht mehr nur Patientinnen bis zum 50. Lebensjahr vorbehalten sein. Die alleinige Teilbrustbestrahlung stellt nach wie vor eine experimentelle Therapie dar und sollte nicht außerhalb kontrollierter
klinischer Studien erfolgen. Beim DCIS sollte nach brusterhaltender Operation
nur in begründeten Ausnahmefällen auf eine Strahlentherapie verzichtet werden.
1.7.2 Radiotherapie nach Mastektomie
Methodik: Aktuelle Metaanalysen und randomisierte Studien, die neue Aspekte
gegenüber 2006 ergaben, sowie Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften wurden in die Bewertung von Therapieindikationen einbezogen. Diese orientieren sich an den Kriterien evidenzbasierter Medizin. In Ergänzung zu den eher allgemeinen Statements der DKG 2008 werden spezielle radiotherapeutische Fragestellungen behandelt, die eine Strahlentherapie nach Mastektomie (PMRT) und/oder bei fortgeschrittenen Tumoren, die Bestrahlung der Lymphabflusswege und die Sequenz von Radio- und Systemtherapie betreffen. Zielvolumendefinition und Dosierung werden im Detail beschrieben.
Ergebnisse: Die PMRT senkt die Lokalrezidivrate bei Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko (T3/T4-Tumoren und/oder befallene axilläre Lymphknoten; 12,9 % mit und 40,6 % ohne PMRT). Je ausgeprägter die durch die Radiotherapie bewirkte lokale Tumorkontrolle ist, desto stärker wirkt sich dies auf die Überlebenswahrscheinlichkeit aus. Bei lymphonodal positiven Patientinnen ergab sich eine absolute Verminderung der tumorspezifischen Sterblichkeit um 5,4 % nach 15 Jahren. Hinsichtlich des Nutzens einer Strahlentherapie der Lymphabflusswege ist die Datenlage widersprüchlich. Eine Bestrahlung der Supraklavikularregion ist jedoch bei vier oder mehr befallenen axillären Lymphknoten stets indiziert und sollte bei 1 bis 3 positiven Lymphknoten erwogen werden. Bezüglich der Sequenz von Radio- und Systemtherapie gibt es keine richtungweisenden Evidenzen zugunsten einer Therapiemodalität. Postoperativ sollte die Sequenz vom dominierenden Risiko abhängig gemacht werden.
Schlussfolgerung: Nach Mastektomie ist die PMRT bei T3/T4-Tumoren, Resttumor und/oder axillären Lymphknotenmetastasen obligat. Die Bestrahlung der regionalen Lymphabflusswege und die Sequenz von Radio- und Systemtherapie bleiben bei unzureichender Datenlage Gegenstand interdisziplinärer Diskussionen.
Literatur:
1 Sautter-Bihl M.L., Souchon R., Budach W., Sedlmayer F., Feyer P., Harms W., Haase W.,Dunst J.,Wenz F., Sauer R. DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer I: breast-conserving therapy. Strahlenther Onkol 2007 Dec; 183(12):661-6
2 Sautter-Bihl M.L., Souchon R., Budach W., Sedlmayer F., Feyer P., Harms W., Haase W.,Dunst J.,Wenz F., Sauer R. DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer II. Postmastectomy radiotherapy, irradiation of regional lymphatics, and treatment of locally advanced disease. Strahlenther Onkol 2008 Jul; 184(7):347-53