Ovarialkarzinome bilden ein breites Spektrum histologischer Typen mit z. T. erheblichen Unterschieden im biologischen Verhalten und in der Empfindlichkeit gegenüber den verschiedenen Therapiekonzepten. In diesem Kapitel soll auf die wichtigsten Prognosefaktoren beim Ovarialkarzinom eingegangen werden. Tumorstadium, Alter, Allgemeinzustand und postoperativer Tumorrest sind multivariat signifikante prognostische Parameter für das Überleben von Patientinnen mit Ovarialkarzinom. Von prognostischer Relevanz ist ebenso der histologische Subtyp: Dabei weisen klarzellige und muzinöse Tumoren eine signifikant ungünstigere Prognose auf als die serös-papillären und endometrioiden Karzinome und sprechen schlechter auf eine konventionelle platinhaltige Chemotherapie an (Silverberg, 1989; Fujita et al., 2003). Die prognostische Wertigkeit einzelner tumorbiologischer Faktoren konnte in einzelnen retrospektiven und experimentellen Studien gezeigt werden, jedoch fehlt bislang noch deren Bestätigung in größeren Kollektiven. Die Durchführung von Genom-Analysen (z. B. DNA-Arrays) zur Vorhersage der Prognose und des Therapieansprechens haben bislang ebenfalls noch keinen Eingang in den klinischen Alltag gefunden.
2.8.1 Tumorstadium
Das Tumorstadium bei Erstdiagnose stellt einen der wichtigsten Prognosefaktoren beim Ovarialkarzinom dar. Eine von der National Survey of Ovarian Cancer (NSOC) durchgeführte Studie basierend auf Langzeit Überlebensdaten von über 5.000 Patientinnen definierte ein 5-Jahres-Überleben von 92–82 % für Patientinnen im klinischen Stadium I. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 67–51 % im Stadium II. Bei Patientinnen mit höheren Tumorstadien nahm die 5-Jahres-Überlebensrate stetig ab, mit 39–17 % im Stadium III. Patientinnen mit Fernmetastasen bei Diagnosestellung (Stadium IV) wiesen eine 5-Jahres-Überlebensrate von nur 12 % auf (Nguyen et al., 1993). Eine rezentere Studie basierend auf Daten des National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) ergab durch den Einzug der Taxane in die First-Line-Therapie des Ovarialkarzinoms eine signifikante Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens in Abhängigkeit vom Tumorstadium: Stadium I (93 %), Stadium II (70 %), Stadium III (37 %) und Stadium IV (25 %) (Trimble et al., 1999). Die prognostische Bedeutung des Tumorstadiums gemeinsam mit dem Fakt, dass klinische Symptome meist erst bei fortgeschrittener Erkrankung (ab Stadium III) auftreten, unterstreicht die Notwendigkeit, geeignete Screeningprogramme zur Früherkennung des Ovarialkarzinoms zu etablieren.
2.8.2 Malignitätsgrad
Der Grad der Tumordifferenzierung beeinflusst wesentlich die Tumorbiologie und damit die Operabilität und das Therapieansprechen. Vergleicht man die Stadien I und II mit den Stadien III und IV, beträgt das 5-Jahres-Überleben in den klinischen Stadien I und II verglichen mit den Stadien III und IV für Grad-I-Tumoren 87 % bzw. 38 %, für Grad-II-Tumoren 70 % bzw. 25 % und für Grad-III-Tumoren 64 % bzw. 19 % (Pecorelli et al., 1998).
2.8.3 Alter und Performance-Status
In 6 unterschiedlichen Studien der Gynecologic Oncology Group (GOG) erwiesen sich bei insgesamt 2.000 Patientinnen mit invasivem Ovarialkarzinom das Alter bei Diagnose und der Performance-Status neben dem Tumorrest nach Debulking-Operation als wichtigste Prognosefaktoren. Patientinnen mit einem Karnofsky-Index (KI) < 70 zeigten ein signifikant schlechteres Überleben (Thigpen, 1993). Im Bezug auf das Alter bei Erstdiagnose wiesen Patientinnen unter 45 Jahren unabhängig vom Tumorstadium ein mittleres 5-Jahres-Überleben von 67 % auf, verglichen mit Patientinnen über 80 Jahren mit 12 % (Omura et al., 1991). Obwohl das Alter in den meisten Studien unabhängig vom Tumorstadium prognostisch relevant ist, muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass jüngere Patientinnen eher Tumoren in niedrigen Tumorstadien aufweisen (Yancik, 1993).
2.8.4 Tumorrest nach primärer, zytoreduktiver Chirurgie
Trotz bislang fehlender prospektiv-randomisierter Phase-III-Studien wurde die Bedeutung einer primären, zytoreduktiven Operation in der Therapie des Ovarialkarzinoms und damit die prognostische Wertigkeit des Tumorrests in zahlreichen, vorwiegend retrospektiven Studien und 2 Metaanalysen bestätigt (Evidenzlevel II und III) (van der Burg et al., 1995; Hoskins et al., 1992; Allen et al., 1995; Bristow et al., 2002; Eisenkop et al., 1998; Heintz et al., 1986; Piver and Baker, 1986). Der mögliche Benefit einer primären optimalen Debulking-Operation stützt sich auf folgende pathophysiologische Grundlagen, welche für die Wirksamkeit einer nachfolgenden Chemotherapie von entscheidender Bedeutung sind: (i) Entfernung von minder vaskularisierten Tumorarealen, welche einer systemischen Chemotherapie nicht zugänglich sind, (ii) die geringere Tumorlast bedarf weniger Chemotherapiezyklen und die Wahrscheinlichkeit einer therapieinduzierten Chemotherapieresistenz ist daher minimiert, (iii) die lokale Anti-Tumor-Immunität wird durch die Entfernung großer Tumorherde induziert, und (iv) potenziell chemotherapieresistente klonogene Zellen werden entfernt.
2.8.5 Therapieresponse
Ovarialkarzinome gehen in 75–90 % mit einer Erhöhung des CA-125-Wertes einher. Während die prognostische Relevanz einer präoperativen CA-125 Bestimmung in Bezug auf den möglichen Benefit einer zytoreduktiven Operation und auf das Überleben kontrovers diskutiert wird, stellt die serielle Bestimmung von CA-125 einen wichtigen Prognostikator für das Therapieansprechen dar. Bei einer Normalisierung des prätherapeutischen CA-125-Wertes nach 3 Zyklen Chemotherapie kann von einem 5-Jahres-Überleben von 23 % (Stadium III) ausgegangen werden. Eine Senkung des CA-125 unter 10 U/ml während der ersten 3 Zyklen erhöht die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit auf 50 % (Mogensen, 1992).
2.8.6 Tumorbiologische Faktoren
In den letzten Jahren wurden zahlreiche molekularbiologische Faktoren entdeckt, welche die Tumorbiologie und damit die Prognose des Ovarialkarzinoms beeinflussen. So konnte gezeigt werden, dass die Tumorzellploidie von prognostischer Relevanz beim Ovarialkarzinom ist, wonach aneuploide Tumoren mit einer schlechteren Prognose einhergingen. Genmutationen innerhalb proapoptotischer Faktoren, wie TP53, bcl-2 oder BAX, sowie eine Dysregulation des ErbB Signaling Pathways (über PTEN) scheinen ebenfalls Einfluss auf das Therapieansprechen und damit auf die Prognose des Ovarialkarzinoms zu nehmen (Silvestrini et al., 1998; Ziolkowska-Seta et al., 2009). Bislang fehlen jedoch Daten aus großen prospektiven Studien, welche eine Bestimmung all dieser Faktoren im klinischen Alltag rechtfertigen würden.