V. Endometriumkarzinom

Azyklische und postmenopausale Blutungen: 90 % aller Frauen mit Endometriumkarzinom haben bereits im Stadium I der Erkrankung Symptome einer azyklischen oder postmenopausalen Blutung. Da diese Symptome sehr früh auftreten, konnte bisher ein Benefit eines Ultraschallscreenings auf die Prognose der Erkrankung in einem Normalkollektiv symptomloser Frauen nicht belegt werden. Aus diesem Grund kann ein generelles Screening des Endometriums nicht empfohlen werden.

„suspektes“ endometrium: Es ist fraglich und auch nicht eindeutig belegt, dass bei Frauen aus Risikopopulationen (Lynch-Syndrom, HNPCC, Östrogenmonosubstitution etc.) eine Mortalitätsverminderung durch vaginalsonographisches Endometriumscreening erreicht werden kann. Bei prämenopausalen, asymptomatischen Patientin wird deshalb ein Screening des Endometriums nicht empfohlen. Bei einer postmenstruellen Endometriumdicke ≥ 12 mm wird bei diesen Risikopatientinnen eine histologische Abklärung empfohlen (Leitlinie der OEGGG 2006).
Bei asymptomatischen postmenopausalen Frauen ist die Datenlage zur Empfehlung einer histologischen Abklärung widersprüchlich. Frauen mit sonographisch hohem Endometrium wird eine histologische Abklärung ab einer Endometriumhöhe von ≥ 12 mm⁶ oder bei Verdacht auf Polyp des Endometriums über 15 mm empfohlen. Das Malignitätsrisiko eines Endometriumpolypen ab einer Größe von 15 mm liegt bei etwa 3 %, für prämaligne Läsionen 11,4 %.⁷ Es gibt keine ausreichende Evidenz, zwischen Frauen mit und ohne Hormonersatztherapie zu unterscheiden.⁸ Unter Tamoxifenbehandlung ist bei asymptomatischen Frauen sonographisch häufig ein suspektes Endometrium darstellbar. Eine histologische Klärung der Situation ist letztendlich nur im Fall einer postmenopausalen Blutung oder bei Verdacht auf Polyp (das Risiko für Malignität beträgt in der Menopause ~ 3–5 %⁷) gerechtfertigt. Auch bei einer symptomlosen Patientin unter Tamoxifenbehandlung wird ein Screening des Endometriums nicht empfohlen. Die Möglichkeit der Hystero-Kontrast-Sonographie, eine Möglichkeit zur Differenzierung zwischen Hyperplasie und Polyp, ist möglich, von der Methode wird aber insgesamt selten Gebrauch gemacht. Bei Frauen mit postmenopausalen Blutungen und einer Endometriumhöhe von < 4 mm finden sich nur äußerst selten Karzinome.⁹ Die Sensitivität zur Erkennung eines Endometriumkarzinoms liegt bei einem Cut-off-Level von 4–5 mm bei 90–95 %, bei 3 mm bei 98 %.¹⁰ Perimenopausale Frauen mit azyklischem Blutungsverhalten und einer Endometriumshöhe von < 8 mm zeigen auch kein erhöhtes Karzinomrisiko.

Endometriumhyperplasien: Nach histologischer Klärung kann häufig eine Endometriumhyperplasie festgestellt werden. Diese entspricht einer möglichen Präkanzerose für das Endometriumkarzinom und wird nach WHO-Klassifikation 2002 in 4 Typen unterschieden. Eine endometriale intraepitheliale Neoplasie erhöht das Risiko für eine maligne Progression deutlich¹¹ (siehe Tab. 2).
Bei Hyperplasien ohne Atypien beträgt das Risiko der Progression zu einem Endometriumkarzinom in 10 Jahren bis 3 %, mit Atypien bis 29 %.¹² Zunehmende Komplexität der Architekturstörung scheint weniger stark das Progressionsrisiko zu beeinflussen als zytologische Atypien.¹³ Nach einer rezenten Fall-Kontroll-Studie 20 Jahre nach Erstdiagnose einer Endometriumhyperplasie konnte gezeigt werden, dass 5 % der Frauen mit einer Endometriumhyperplasie ohne Atypien, aber 28 % der Frauen mit Atypien ein Endometriumkarzinom entwickelten.¹⁴ In 42 % der Endometriumhyperplasie mit Atypien liegen im endgültigen histologischen Befund des Hysterektomiepräparats invasive Karzinome, eine niedrig differenzierte Läsion des Endometriums oder auch eine tiefe myometrane Invasion vor.¹⁵ Eine einfache Endometriumhyperplasie ohne Atypien kann somit konservativ behandelt werden (Gestagen), bei einer Endometriumhyperplasie mit Atypien und Hinweis für eine endom etriale intraepitheliale Neoplasie¹¹ soll eine operative Entfernung des Uterus angestrebt werden. Sollte keine Hysterektomie durchgeführt werden (z. B. Kinderwunsch), müssen eine Gestagentherapie mit regelmäßigen Biopsien des Endometriums kontrolliert und eine Persistenz bzw. auch eine Progression zu einem Karzinom ausgeschlossen werden.

Symptome bei fortgeschrittenen Karzinomen: Fortgeschrittene Karzinome, vor allem mit deutlicher Aszites-Bildung, zeigen zusätzlich zur Blutungssymptomatik und der daraus resultierenden Anämie auch diverse abdominale Symptome, wie wir sie auch von den Ovarialkarzinomen kennen: zunehmender Bauchumfang, Obstipation bis Ileus, Verschlechterung des Allgemeinzustands mit Müdigkeit und Leistungsabfall.