V. Endometriumkarzinom

5.8.1 Rezidivdiagnose

Die überwiegende Mehrzahl der Rezidive (70–90 %) treten in den ersten 3 Jahren nach der Primärtherapie auf. Dabei entfallen 17 % auf die Vagina bzw. den Vaginalstumpf, 32 % auf das Becken und 51 % manifestieren sich als Fernmetastasen. Der überwiegende Teil der Rezidive ist symptomatisch. Typische Symptome sind: Blutung aus Vagina, Enddarm oder aus der Blase; Schmerzen (im Becken, Abdomen, Hüften, Rücken); Husten, Kurzatmigkeit oder Beinschwellung. Diese Hinweiszeichen sollen ohne Verzögerung – nicht etwa erst bei der nächsten geplanten onkologischen Nachsorgeuntersuchung – abgeklärt werden.

5.8.2 Therapie des Lokalrezidivs

Grundsätzlich gilt:

• Resezierbare Rezidive eines Endometriumkarzinoms sollen operativ behandelt werden.
• Bei Inoperabilität sollte eine Strahlentherapie durchgeführt werden.
• Sind weder Operation noch Strahlentherapie möglich, sollte eine palliative Systemtherapie (Chemotherapie, Hormontherapie) durchgeführt werden.

isolierte rezidive am Vaginalstumpf:
Vaginale Rezidive sind einer kurativen Therapie zugänglich. Dabei liegt die 5-JahresÜberlebensrate bei 40–50 %.

• Umschriebene Rezidive am Scheidenende sollen operativ entfernt werden. Wurde keine adjuvante Radiotherapie durchgeführt, so soll nach Rezidivresektion eineNachbestrahlung erfolgen.
• Ist bereits in der adjuvanten Situation eine Radiotherapie erfolgt und liegt ein inoperabler Befund vor, so kann eine Brachytherapie erwogen werden.
• Ist bereits eine adjuvante Radiotherapie erfolgt und liegt aber ein kurativer/operativerAnsatz vor, so soll hier eine radikale Resektion (vordere und/oder hintere Eventeration) erfolgen. Gelingt eine R0-Resektion, werden 5-Jahres-Überlebensraten von 40 % beschrieben.

5.8.3 Palliative Systemtherapie

Ist in der Rezidivsituation oder bei Vorliegen von Metastasen weder eine Operation noch eine Strahlentherapie möglich, so ist eine palliative Systemtherapie indiziert.

Palliative chemotherapie: Einzelsubstanzen wie Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Doxorubicin, Epirubicin und Ifosfamid weisen eine Responserate zwischen 21 und 36 % auf. Das mediane Gesamtüberleben liegt nur zwischen 7 und 9,5 Monaten.
Kombinationschemotherapie: Diesbezüglich gibt es ein Cochrane-Review⁴⁸. Doxorubicin 60 mg/m² plus Cisplatin 50 mg/m² wurde in einer Phase-III-Studie gegen Doxorubicin in Monotherapie verglichen⁴⁹ und zeigte ein Ansprechen von 42 % vs. 25 % und ein progressionsfreies Überleben von 5,7 vs. 3,8 Monaten. Das Gesamtüberleben lag vergleichbar bei nur 9 Monaten. Die Kombination Cisplatin und Doxorubicin wurde gegen die Kombination Doxorubicin und Paclitaxel ohne Vorteil für die Taxankombination untersucht.⁵⁰
Das Triplet Doxorubicin 45 mg/m², Cisplatin 50 mg/m² und Paclitaxel 160 mg/m² + G-CSF wurde mit der Zweierkombination Doxorubicin 60 mg/m² und Cisplatin 50 mg/m² in einer Phase-III-Studie untersucht.⁵¹ Die Dreierkombination zeigte dabei ein signifikant höheres Ansprechen (57 % vs. 34 %), ein längeres progressionsfreies Überleben (8,3 vs. 5,3 Monate) und ein signifikant längeres Gesamtüberleben (15,3 vs. 12,3 Monate). Es ist dies die erste Studie, die einen Überlebensvorteil einer Kombinationschemotherapie nachweisen konnte. Dies wird jedoch um den Preis einer signifikant höheren Neurotoxizität (Grade 1, 2) erreicht. Bei beiden Kombinationen handelt es sich um aggressive und nebenwirkungsträchtige Kombinationen, die häufig von älteren oder multimorbiden Patientinnen nicht toleriert werden.
Paclitaxel und Carboplatin wurden bisher nur in Phase-II-Studien untersucht und konnten ein Ansprechen von 60–70 % bewirken. Das Nebenwirkungsprofil wird hier jedoch deutlich günstiger beurteilt. Dieser Umstand führte dazu, dass die Kombination Paclitaxel/Carboplatin von vielen Zentren heute bevorzugt angewendet wird. Erst die Auswertung der GOG-209-Studie wird Ergebnisse auf Phase-III-Niveau liefern.
In der Rezidivsituation muss die Auswahl hinsichtlich der Toxizität besonders kritisch getroffen werden, da die gesamte Überlebenszeit insgesamt kurz ist und nicht bewiesen ist, dass Lebensqualität und Überleben bei anthrazyklinhaltigen Schemata besser sind. Derzeit bestehen noch wenige Therapieoptionen nach First-Line-Therapie. Die verstärkte Teilnahme in klinischen Studien ist daher dringend gefordert.

Palliative Hormontherapie: Scheiden Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie bei Rezidiven oder Metastasen aus, so kann bei Progesteronrezeptor-positiven Karzinomen (meist Typ I) eine endokrine Therapie mit Gestagenen (z. B. 200 mg Medroxyprogesteronazetat/d) erfolgen. Bei Vorhandensein des Progesteronrezeptors kann mit einer Ansprechrate bis zu 40 % auf Gestagene gerechnet werden. Der Preis dafür sind jedoch hohe Raten an thromboembolischen Komplikationen, so dass die Hormontherapie heute nicht mehr allgemein empfohlen werden kann. Tamoxifen weist in prospektiven Studien nur eine Ansprechrate von 10 % auf. Auch GnRH-Analoga haben lediglich ein Ansprechen von 11 %. Eine Kombination von Hormontherapie mit Chemotherapie weist keinen Vorteil gegenüber alleiniger Chemotherapie auf.

Molekulare oder biologische Therapien: Zum gegenwärtigen Zeitpunkt haben molekulare oder biologische Therapien außerhalb von Studien noch keinen Stellenwert in der Behandlung des rezidivierenden oder metastasierenden Endometriumkarzinoms