6.4.1 Chirurgische Behandlung
Leiomyosarkom: Es metastasiert selten lymphogen (3,5 % bis 8 % pelvine Lymphknotenmetastasen), in die Adnexe (ca. 3,5 %) oder intraperitoneal (ca. 5 %) (GOG-Studie: Major et al., 1993; Leitao et al., 2004). Bei makroskopisch auf den Uterus beschränktem Tumor finden sich in nur ca. 2 % Lymphknotenmetastasen und in 3 % mikroskopische Ovarialmetastasen. Die Tumorausbreitung verläuft am häufigsten hämatogen in die Lunge (Yamada et al., 2000).
Die Adnexektomie wird bei abgeschlossener Familienplanung empfohlen, da circa 40 % der Leiomyosarkome Östrogen- und Progesteronrezeptoren exprimieren (Leitao et al., 2004). Zudem wurde in Einzelfällen die Regression von Leiomyosarkom-Rezidiven auf Hormonentzug durch Ovarektomie, Gestagentherapie oder Therapie mit Aromatasehemmern beschrieben (Hardmann et al., 2007). Die Rezidivhäufigkeit scheint bei belassenen Adnexen dennoch nicht erhöht zu sein (Giuntoli et al., 2003; Berchuck et al., 1988; Gadducci et al., 1996). Bei jungen Patientinnen scheint es zulässig, makroskopisch unauffällige Ovarien zu erhalten.
Ein operatives Staging einschließlich Entfernung vergrößerter pelviner und paraaortaler Lymphknoten stellt den Therapiestandard dar.
Endometriales Stromasarkom: Low-Grade-ESS können insbesondere entlang den Gefäßen des Ligamentum latum und der Adnexe vorwachsen. Ihre Neigung zur Lymphgefäßinvasion drückt sich in der früher geläufigen Terminologie „endolymphatische Stroma-Myosis“ aus. Lymphknotenmetastasen treten bei einem Drittel der Patientinnen auf (Riopel et al., 2005).
Die Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie, möglichst komplettem Tumordebulking und Lymphknotenstaging ist die Therapie der Wahl. Die Adnexektomie reduziert entsprechend einigen Patientenserien die Rezidivrate (Berchuck et al., 1990; Li et al., 2007). Dies gilt sowohl für High-Grade- als auch Low-Grade-Läsionen.
6.4.2 Strahlentherapie
Die EORTC-55874-Studie hat als bisher einzige Studie eine adjuvante pelvine Radiotherapie bei uterinen Sarkomen Stadium I und II mit einem Beobachtungsarm verglichen. In dieser Studie wurden 103 Leiomyosarkome, 92 Karzinosarkome und 28 ESS über 13 Jahre eingeschlossen. Die pelvine Rezidivrate wurde durch die Radiotherapie signifikant von 24 % auf 14 % gesenkt (p = 0,004), das progressionsfreie und Gesamtüberleben war jedoch in beiden Armen identisch (Reed et al., 2008).
Im Frühstadium des Leiomyosarkoms treten Beckenrezidive in der Mehrzahl der Fälle zusammen mit Lungenmetastasen auf (Major et al., 1993). Deshalb wird die adjuvante Radiotherapie nicht empfohlen, obwohl sie das Risiko des Lokalrezidivs senkt (Giuntoli et al., 2003).
Endometriale Stromasarkome gelten als relativ strahlenempfindlich (Weitmann et al., 2001). Eine adjuvante Radiotherapie verringert die Rate an Lokalrezidiven, sodass sie bei undifferenzierten endometrialen Stromasarkomen, die eine Neigung zum Lokalrezidiv aufweisen, empfohlen werden kann (Gadduci et al., 1996; Li et al., 2007). Beim Low-Grade-ESS im Stadium I wird eine adjuvante Radiotherapie nicht empfohlen, da die (Lokal-)Rezidivrate niedrig ist.
6.4.3 Hormonelle Therapie
Metastasen eines Low-Grade-ESS zeigen häufig ein Ansprechen auf eine Hormontherapie (Reich und Regauer, 2007). Gestagene (z. B. Megestrolazetat 160 mg pro Tag p. o.) oder Aromatasehemmer können in Einzelfällen Regressionen bewirken (Leunen et al., 2004). Da beim endometrialen Stromasarkom Fernmetastasen oder lokale Rezidive meist erst nach vielen Jahren auftreten, erscheint eine adjuvante Hormontherapie nach vollständiger Tumorresektion jedoch nicht indiziert.
Auch niedriggradig maligne Leiomyosarkome können in der Prämenopause auf einen Hormonentzug durch Ovarektomie oder in der Postmenopause auf eine Behandlung mit einem Aromatasehemmer ansprechen (Abu Rustum et al., 1997; Hardman et al., 2007; Reich et al., 2007), während dies bei undifferenzierten Leiomyosarkomen und undifferenzierten endometrialen Stromasarkomen nicht der Fall ist.
6.4.4 Chemotherapie
- Tab. 3: Palliative Chemotherapie mit Einzelsubstanzen beim Uterussarkom mit besonderer Berücksichtigung des Leiomyosarkoms
- Tab. 4: Palliative Kombinationschemotherapien beim Uterussarkom mit besonderer Berücksichtigung der Leiomyosarkome
- Tab. 5: Palliative Chemotherapie beim endometranen Stromasarkom
Adjuvante Chemotherapie: Die Neigung uteriner Sarkome zu Fernmetastasen weist auf eine potenzielle Rolle der zytostatischen Therapie in der adjuvanten Situation hin. In der ersten randomisierten Studie bei 156 Patientinnen mit uterinen Sarkomen im Stadium I oder II erhielt der Studienarm 8 adjuvante Zyklen Doxorubicin 60 mg/m2 alle 3 Wochen nach Operation versus einen Kontrollarm mit lediglich fakultativer pelviner Radiotherapie. Es konnte weder für das progressionsfreie noch für das Gesamtüberleben ein Vorteil gefunden werden. Das 2-Jahres-Gesamtüberleben lag um 60 % (Omura et al., 1985). Mit 3 Zyklen Ifosfamid 1,5 g/m2/Tag + Cisplatin 20 mg/m2/Tag für 4 Tage alle 3 Wochen konnte eine Phase-II-GOG Studie bei 76 Patientinnen ohne Radiotherapie ein 2-Jahres-Überleben von 74 % erzielen (Sutton et al., 1997). Bislang konnte sich kein einzelnes Chemotherapieschema als adjuvante Chemotherapiemaßnahme etablieren.
Palliative Therapie: Leiomyosarkome sprechen nur gering auf Cisplatin an. Epirubicin/ Doxorubicin (Sutton et al., 1996a; Omura et al., 1983), Ifosfamid (Sutton et al., 1992), Gemcitabin und Taxane zeigen moderate Effektivität mit Ansprechraten zwischen 10 und 20 %.
Die Kombination von Doxorubicin 50 mg/m2 und Ifosfamid 5 g/m2 alle 3 Wochen weist beim Leiomyosarkom eine Ansprechrate um 30 % auf (Sutton et al., 1996a). Die Kombination von Gemcitabin 900 mg/m2/Tag am Tag 1 und 8 und Docetaxel 100 mg/ m2 am Tag 8 alle 3 Wochen konnte bei 34 Patientinnen eine Ansprechrate von 53 % bei akzeptabler Nebenwirkungsrate bewirken (Hensley et al., 2002) (Tab. 4). Patientinnen, die auf diese Kombinationschemotherapie ansprachen, wiesen einen stabilen Krankheitsverlauf über 7 Monate auf. Somit stellt die Kombination von Docetaxel und Gemcitabin beim metastasierten Leiomyosarkom den Therapiestandard dar. Derzeit wird beim fortgeschrittenen Uterussarkom im Rahmen einer randomisierten Studie der Nutzen von Bevacizumab zusätzlich zum Therapiestandard Docetaxel und Gemcitabin untersucht.
In den letzten Jahren hat Trabectedin 1,5 mg/ m2 über 24 Stunden alle 3 Wochen einen entscheidenden Fortschritt in der Palliativtherapie bewirkt (Demetri et al., 2009; Sanfilippo et al., 2011) (Tab. 3). Der Vorteil dieses Medikaments liegt in der niedrigen Toxizitätsrate. Es kommt zu keinem Haarausfall. Nachteile sind die Notwendigkeit der Implantation eines s. c. Port-Systems. Selten kommt es zu stärkerer Myelosuppression und Übelkeit bzw. Erbrechen. AST und ALT-Werte steigen häufig, jedoch reversibel an.
Endometriales Stromasarkom: In einer GOG-Studie wurden nach Ifosfamid 14 % komplette und 19 % partielle Remissionen beschrieben (Sutton et al. 1996b) (Tab. 5).