Die bevorzugte Behandlung des invasiven Vaginalkarzinoms ist die primäre Strahlentherapie. In ausgewählten Fällen ist die operative Therapie von Bedeutung.
8.4.1 Chirurgische Therapie
Vorgehen bei präinvasiven Formen: Vor allem die präinvasive Form des Vaginalkarzinoms, die VaIN II oder III, kann durch eine lokale Exzision im Gesunden einfach behandelt werden. Bei der operativen Therapie ist besonders Rücksicht zu nehmen auf die benachbarten Organe Blase, Urethra und Rektum. Bei der VaIN I ist ein zuwartendes Vorgehen durchaus vertretbar. In letzter Zeit steht mit dem Imiquimod (Aldara® 5 % Creme) auch eine lokal anwendbare Immuntherapie zur Verfügung. Die 3-mal wöchentliche Anwendung der Creme durch 12–16 Wochen kann zu einer vollständigen Rückbildung der Veränderung führen, bedarf aber einer genauen und regelmäßigen gynäkologischen Kontrolle.
Vorgehen bei invasivem Vaginalkarzinom: Das FIGO-Stadium I mit einem Tumor im zervixnahen Anteil der Vagina kann mittels Wertheim’scher Radikaloperation mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand entfernt werden. Hierbei ist auf eine ausreichende Scheidenlänge und Funktionalität Rücksicht zu nehmen. Daher wird diese Form der Therapie nur den kleinen Tumoren im proximalen Drittel der Vagina vorbehalten bleiben.
Bei jungen Frauen, die wegen eines Vaginalkarzinoms einer Strahlentherapie unterzogen werden müssen, sollten die Ovarien vor Beginn der Therapie mittels Laparoskopie aus dem Strahlenbereich verlagert werden, um so die Funktion der Ovarien zu erhalten.
Schließlich ist bei Fistelbildung oder Kloakenbildung und auch in der Rezidivsituation mit Fistelbildung im Sinne einer Lebensqualitätsoptimierung ein operatives Vorgehen im Sinne von Exenteration zur Trockenlegung der Fistel in Erwägung zu ziehen.
In allen anderen Fällen ist die primäre Strahlentherapie die Therapie der Wahl.
8.4.2 Strahlentherapie
Aufgrund der geringen Inzidenz gibt es für die Strahlentherapie keine aussagekräftigen randomisierten Studien, es liegen aber retrospektive Studien aus einigen großen Kliniken vor, die für das Stadium I krankeitsspezifische 5-Jahres-Überlebensraten von 80–90 %, das Stadium II 60–75 % und das Stadium III von ca. 50 % zeigen und damit sehr ähnlich den Raten bei der Bestrahlung des Zervixkarzinoms sind (Mock et al., 2003; de Crevoisier et al., 2007). In Analogie ist heutzutage auch eine konkomitante Chemotherapie anzustreben (Samant et al., 2007). Üblich ist die Applikation von 40 mg/m2 Cisplatin zu Beginn einer jeden Bestrahlungswoche über insgesamt 5 bis 6 Therapiewochen. Für deren Durchführung sind vorbereitende Untersuchungen erforderlich, um Risikopatientinnen auszuschließen. Diese sollten jedoch den Beginn der Therapie nicht ungebührlich hinauszögern, da die Prognose der meist rasch wachsenden Tumoren dadurch negativ beeinflusst wird.
Für die exakte Bestrahlungsplanung ist neben den o. g. Staginguntersuchungen ein Abdomen-CT unabdingbar, für die Stadien II und III auch eine MR. Standardmäßig wird eine Teletherapie des Beckens (bei distalem Befall unter Einschluss der Leistenlymphknoten) mit einer lokalen Brachytherapie kombiniert, nur in Ausnahmefällen ist im Stadium I eine alleinige Brachytherapie indiziert. Die Bestrahlungsdosis der Teletherapie mit dem Linearbeschleuniger beträgt 45 bis 50 Gy in 25 bis 28 täglichen Fraktionen. Die Brachytherapie erfolgt in Österreich üblicherweise im Sinne einer fraktionierten HDR-Brachytherapie mit 3 bis 6 Einzelfraktionen von 5 bis 7 Gy in 4- bis 7-tägigen Abständen. Während im Stadium I eine intravaginale Applikation ausreichend ist, sollte in den Stadien II und III eine interstitielle paravaginale Applikation erfolgen. Da diese aber eine Narkose erfordert, ist bei älteren, multimorbiden Patientinnen ein individualisiertes Vorgehen, z. B. auch der Einsatz einer intensitätsmodulierten Teletherapie erforderlich.