10.5.1 Operative Maßnahmen
Nach der Verdachtsdiagnose einer Blasenmole müssen bei der betroffenen Patientin allfällige Komplikationen wie Präeklampsie, Hyperthyreose, Elektrolytverschiebungen und Anämie ausgeschlossen, bzw. behandelt werden. Danach erfolgt die Entleerung des Uterus durch Evakuierung. Dies geschieht im Wesentlichen durch die Saugkürettage bei Patientinnen, die den Uterus behalten wollen. Prostaglandin-Vorbehandlung und Oxytocin-Applikation sind möglich. Hierbei ist wichtig anzumerken, dass man Rh-negativen Patientinnen prophylaktisch ein Rh-Immunglobulin verabreichen sollte, weil die Trophoblastzellen bereits den Rh-Faktor exprimieren. Eine wiederholte Kürettage erhöht die Morbidität und wird nur bei Hinweis auf Residuen empfohlen. Eine Hysterektomie ist bei Frauen mit abgeschlossener Familienplanung möglich, aber nicht notwendig. Bei Patientinnen mit Chorionkarzinom, persistierender GTN oder Chemoresistenz wird die Hysterektomie von manchen Autoren als Teil der kurativen Behandlung angesehen. Eine weitere Indikation zur Hysterektomie besteht bei unkontrollierbarer Blutung oder einer Sepsis mit dem Uterus als Infektionsherd.
Follow-up: Nach den operativen Maßnahmen bei Blasenmolen sowie bei allen anderen Arten der GTN muss das Absinken des β-hCG-Spiegels im Blut kontrolliert werden. Die β-hCG-Ausscheidung darf nicht mehr messbar sein. Der Abfall des β-hCG-Spiegels bis zum fehlenden Nachweis dauert nach Evakuierung einer kompletten bzw. inkompletten Blasenmole für gewöhnlich 9–11 Wochen. Die weiteren Kontrollen erfolgen in den ersten 3 Wochen wöchentlich und dann monatlich durch 12 Monate hindurch. Daneben sollte darauf geachtet werden, dass die Patientinnen während der Dauer des intensiven Follow-ups eine effektive Kontrazeption betreiben. Dies geschieht am besten durch orale Kontrazeptiva. Die Einlage eines Intrauterinpessars kann nach dem Negativwerden des β-hCG-Serumspiegels erfolgen, um eine allfällige Uterusperforation durch invasive Molen zu vermeiden. Das β-hCG-Monitoring sollte immer durch sensitive Enzym-Immunoassays erfolgen. Die Bestimmung von β-hCG im Harn ist inadäquat und vor allem bei niedrigem Blutspiegel unzuverlässig.
10.5.2 Chemotherapie
Eine postoperative Chemotherapie ist indiziert, wenn der β-hCG-Spiegel innerhalb von 3 Wochen nicht absinkt, eine Plateaubildung oder einen Wiederanstieg zeigt, neuerliche Blutungen durch retiniertes Molengewebe auftreten sowie in allen Fällen einer malignen GTN (außer PSTT).
Der Wert der prophylaktischen Chemotherapie nach Kürettage einer nicht-invasiven Blasenmole ist umstritten und wird nicht empfohlen.
Der PSTT wird im Gegensatz zu den übrigen GTNs primär mit Hysterektomie behandelt. Damit sind in den meisten Fällen die Patientinnen ausreichend therapiert. Eine Chemotherapie ist wegen der relativen Chemoresistenz des Tumors im Gegensatz zu den übrigen GTNs von geringeren Erfolgsraten gekennzeichnet.
Chemotherapie-Schemata:
- Bei Patientinnen mit niedrigem Risiko und günstiger Prognose, die einer postoperativen First-Line-Chemotherapie bedürfen, besteht kein Konsens über die beste Therapie. Am ehesten bieten sich Monotherapie-Schemata mit Methotrexat und mit Folinsäure (Leukovorin) sowie Daktinomycin in entsprechender Dosierung an. Andere Monochemotherapieschemata, z. B. Etoposid (100 mg/m2) oder 5-Fluorouracil (30 mg/kg), sind ebenfalls erfolgreich eingesetzt worden. Direkte Vergleiche von Monotherapie-Schemata bei Patientinnen mit GTN niedrigen Risikos sind selten. Eine derartige Studie an 216 Frauen konnte eine höhere Effektivität von 2-wöchentlichem Daktinomycin (1,25 mg/m2) gegenüber wöchentlichem i. m. Methotrexat (30 mg/m2) nachweisen. Erst bei Resistenz gegen die Monotherapeutika mit Methotrexat sowie bei primär metastasierenden Fällen mit guter Prognose ist der Wechsel von Methotrexat auf Actinomycin D oder auf Kombinations-Chemotherapieschemata indiziert. Allerdings wird in manchen Institutionen auch bei Patientinnen mit GTN niedrigen Risikos eine Kombinationstherapie (z. B. Methotrexat 100-mg/m2-Bolus, gefolgt von Methotrexat 300 mg/m2 über 4 h, d1, und Daktinomycin 0,6-mg/m2-Bolus, d1, 2, q21, und Leukovorin 15 mg q 6 h x 9 d2; im Mittel 3 Zyklen) angewandt. Bei Anwendung derartiger Kombinationsschemata ist mit Grad-3–4-Toxizitäten in 3 bis 12 % der Patientinnen zu rechnen.
- Hochrisiko-Patientinnen mit schlechter Prognose und Metastasen werden initial mit einer Kombinations-Chemotherapie nach dem MAC-Schema (Methotrexat/Daktinomycin/Chlorambucil oder Cyclophosphamid), EMA-Schema (Etoposid/Methotrexat/Daktinomycin/Leukovorin) oder nach dem EMA/CO-Schema (Etoposid/Methotrexat/Daktinomycin/Leukovorin/Cyclophosphamid/Vincristin) behandelt. Obwohl randomisierte Vergleichsstudien fehlen, hat sich das EMA/CO-Schema als Therapiemethode der ersten Wahl bei Hochrisiko-GTN etabliert. Eine weitere Alternative sind Kombinationstherapie-Schemata mit Etoposid, Cisplatin, Bleomycin sowieDaktinomycin, deren Überlegenheit gegenüber den MAC-Protokollen bishernicht überprüft wurde. Schließlich soll noch auf das alternierende Chemotherapie-Schema mit 8 zytostatischen Substanzen (CHAMOMA-Schema) hingewiesen werden. Diese Chemotherapie hat vor allem dann als so genannte „Salvage-Therapie“ eine Berechtigung, wenn es zu sekundären Resistenzen gegen die Mono- oder Polychemotherapie gekommen ist. Hirnmetastasen können mit intrathekaler Gabe von Methotrexat therapiert werden.Eine Bestrahlungsbehandlung ist bei Hirn- und Lebermetastasen möglich. Als Alternative ist ein Hochdosis-EMACO-Schema mit Methotrexat 1.000 mg/m2 mit oder ohne konkomitante intrathekale Methotrexattherapie möglich, um möglicheLangzeitfolgen einer Ganzhirnbestrahlung wie Leukoenzephalopathie zu vermeiden. Bei GTN mit isolierten Hirnmetastasen beträgt die Heilungsrate etwa 50 %. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der aufwändigen Chemotherapieschemata sollten GTNs nur in einem ausgewiesenen gynäkoonkologischen Zentrum therapiertwerden.
Therapieerfolg: Die Remissionsrate von Patientinnen mit GTN des Stadiums I beträgt über 90 %. Im Falle einer Salvage-Therapie beträgt die Heilungsrate nach alternativer Monotherapie bzw. Polychemotherapie ebenfalls über 90 %. Bei Patientinnen mit GTN des Stadiums II und III mit niedrigem Risiko beträgt die initiale Heilungsrate nach Primärtherapie etwa 80 %, die kumulative Heilungsrate nach Einsatz einer Salvage-Therapie bis zu 84 %. Eine Remissionsrate von etwa 78 % kann bei Patientinnen mit GTN der Stadien II und III mit hohem Risiko erwartet werden. Die Remissionsraten einer Salvage-Therapie liegen bei diesen Patientinnen bei 70 %, sodass insgesamt auch in dieser Gruppe von einer kumulativen 90%igen Heilungsrate ausgegangen werden kann. Patientinnen mit GTN des Stadiums IV erreichen in 40 bis 60 % der Fälle eine Heilung nach primärer Polychemotherapie.
Monitoring während und nach Chemotherapie: Während der Chemotherapie werden wöchentliche β-hCG-Messungen empfohlen. Drei konsekutive negative β-hCGMessungen werden als Nachweis einer Remission angesehen. Nach Beendigung der Chemotherapie und Remission der GTN werden monatliche β-hCG-Messungen für 1 Jahr empfohlen. Danach kann Patientinnen mit hohem Risiko ein jährliches oder 2-jährliches β-hCG-Monitoring angeboten werden. Etwa 85 bis 95 % der GTN-Rezidive treten in den ersten 18 Monaten auf. Zusammenfassend können fast alle Patientinnen mit nicht-metastasierender GTN oder solche mit niedrigem Risiko erfolgreich behandelt werden. Auch die Mehrzahl der Frauen mit Hochrisiko-GTN haben die Aussicht, kuriert zu werden.
Schwangerschaft nach Therapie: Patientinnen sollten zumindest 1 Jahr nach dem Ende der Behandlung nicht schwanger werden. Die Lebendgeburtrate nach Methotrexattherapie beträgt 86 %, nach Polychemotherapie 79 %. Eine erhöhte Rate an kongenitalen Malformationen oder Entwicklungsstörungen der Kinder wurde nicht beschrieben.